GUIDE POUR UNE DEMARCHE DE SOINS
Attention l’anonymat est obligatoire

A. RECUEIL DE DONNEES
1.
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ETAT CIVIL :
Initiale du nom et prénom :
Date de naissance :

Age :

2. MOTIF D’HOSPITALISATION ET HISTOIRE DE LA MALADIE :
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Date d’entrée dans le service ou l’institution
Motif d’hospitalisation ou d’entrée en institution,
Mode d’admission : via SAMU, SMUR, ambulance, pompiers, médecin traitant, urgences, entrée programmée ou non
Date de l’intervention et nombre de jour post chirurgical

3. HISTOIRE DE LA MALADIE
Que s’est-il passé au départ ? (Eléments recueillis auprès de la personne et/ou auprès de sa famille, dans le dossier)

4. ANTECEDENTS AYANT UNE INFLUENCE SUR LA PERSONNE :
ATCD médicaux/ Date

ATCD chirurgicaux/ Date

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5. SITUATION FAMILIALE ET SOCIALE :
Marié (e)
Célibataire
Veuf (ve) depuis
Divorcé
Pacsé ou concubinage
Nombre d’enfants : prénom, âge, ville :

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Demandeur d’emploi
Retraité
Pensionné, Adulte handicapé (invalide, AAH)
Niveau d’études
Actif (ve) : profession exercée

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6.
LIEU DE VIE ET MODE DE VIE :
Ville :……………………………………………………
Vit :  seul
 en couple  avec enfant  autre
Logement :
Maison individuelle  Immeuble 
 En milieu urbain
 En milieu rural

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Personne (s) à prévenir (lien de parenté) : ……….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
Personne de confiance : ……………………………

Actif (ve) : profession exercée
Scolarisé (e)

 Problème d’accessibilité :  oui
 non
 Institution : ……………………………………..

7. PRISE EN CHARGE PAR L’ASSURANCE MALADIE :
Type d’affection : maladie ordinaire, affection longue durée, maternité, accident du travail, maladie professionnelle…
Régime d’assurance maladie : CPAM, MSA, MGEN, RSI…
CMU
Taux de prise en charge
Assurance complémentaire : mutuelle, CMU complémentaire, que prend-elle en