DEMANDE D'INSCRIPTION "VACANCES-JEUNES''
C O M I T E D ' É TA B L I S S E M E N T
A R E M E T T R E AVA N T L A C L Ô T U R E D E S I N S C R I P T I O N S A V O T R E C E
A remplir en 3 exemplaires soigneusement avec un stylo à bille et en caractères d'imprimerie. Utiliser, à cet effet, les renseignements portés dans la partie supérieure de la feuille de paie.

Date de réception

N° Dossier

ETE 2010

I D E N T I F I C AT I O N D E L ' A G E N T A I R F R A N C E
Matricule NOM (1) M. Mme Mlle Prénom Adresse Comité d'Etablissement Téléphone A.F. Service A.F. Téléphone domicile Téléphone portable Ville Code Postal Bureau distributeur Pays Situation familiale : (1) Célibataire, divorcé(e), marié(e), séparé(e), veuf(ve), vie maritale Tél. conjoint (travail) : Sexe : Féminin NOM Prénom Date de naissance N° du passeport de l’enfant Date de validité Langue(s) pratiquée(s) : Classe suivie : Masculin Portable : E-mail Date d'entrée Cie (1) Actif A.F. / Actif CCE, ASAF, CE / Retraité PS / Retraité PN / Divers Service Gestionnaire (2) Emploi Nombre d'enfants à charge Catégorie

I D E N T I T É D E L ' E N FA N T
Autorisez-vous le CCE à utiliser la photo de votre enfant dans ses supports d’information internes : OUI NON Remplir les cases par ordre de préférence selon les codes explicités dans la notice explicative. Choix obligatoires

Pour les séjours linguistiques en “placement familiaux”, pensez à remplir et renvoyer le questionnaire correspondant.

MODE D E PA I E M E N T :

Par prélèvements sur salaires - Indiquer le nombre de mensualités choisi (1)

(6 maximum)

Au comptant (votre règlement doit parvenir à CCE.YF à réception du relevé de frais) Remplissez-vous une demande de tarif réduit ? OUI / NON (1) (joindre la demande)

N° S. Sociale dont relève l'enfant N° et adresse du Centre de S. Sociale : NOM ET ADRESSE NOM (1) M. Mme Mlle Prénom Adresse
DU RESPONSABLE LÉGAL CHEZ QUI RESIDE L'ENFANT S'IL EST DIFFERENT DE L'AGENT. DE LA PERSONNE A