kiné
Patient
Nom : _____________ Prénom : ______________ DDN : __/__/___
Adresse : ___________________________ Code Postal : ________
Ville : ____________________ N° tel : __.__.__.__.__ N°port : __.__.__.__.__
Médecin référent : Dr ________________ Pneumologue : Dr _________________
Encombrement bronchique :
Signes d’encombrement recueillis
Auscultation : ronchus/crépitants/aucun
Toux : grasse /sèche/productive
AFE test : bruyante/silencieuse
Capacité de désencombrement
Toux efficace oui/non
AFE productive/non productive
Expectoration productive : oui/non
Désadaptation musculaire périphérique :
Force max. volontaire (Newton)
70% FMV
Temps d’endurance à 70 % FMV
Quadriceps droit
Quadriceps gauche
Handgrip droit
Handgrip gauche
Tests fonctionnels :
Qualité de vie :
Commentaires :
Score Questionnaire St Georges
Global : __ % Symptômes : __ % Activités : __ % Impact : __ %
Diagnostic éducatif
Connaissances
Mise en pratique
La pathologie
Le traitement
Les activités physiques
Autres données cliniques :
Synthèse :
Cachet du kinésithérapeute
Date : __/__/__ Signature :___________
Notice explicative de la Fiche de Bilan Diagnostic en Kinésithérapie Respiratoire de l’Adulte
Cette fiche a été conçue pour faciliter la transmission d’information entre kinésithérapeute et un pneumologue ou médecin référent dans le contexte d’une prescription de kinésithérapie respiratoire pour un adulte. Le contexte présupposé est celui d’une maladie pulmonaire obstructive, dans un contexte de prise en charge en secteur libéral.
L’identification du patient doit permettre d’assurer la transmission des informations correspondant au patient et au prescripteur.
Encombrement bronchique :
Le kinésithérapeute peut entourer les signes qui lui sont apparus, préciser les capacités du patient à réaliser