Prendre soin à l'hopital
Numéro d’allocataire : ________________________________ N° de Sécurité sociale : ___________________________
(de l’allocataire)
1
10397*13
Déclarez SANS LES CENTIMES tous les revenus perçus en France, hors de France ou versés par une organisation internationale (articles R. 532-3, R. 831-6 et D. 542-10 du code de la Sécurité sociale et R. 351-5 du code la construction et de l’habitation). Nom, prénom : ________________________________________ Adresse : _____________________________________________
VOTRE CONJOINT, CONCUBIN OU PACSÉ ENFANT OU AUTRE PERSONNE
PERSONNES DONT LES RESSOURCES
VOUS
SONT À DÉCLARER
Nom Prénom Date de naissance
______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ cochez la case
ABSENCE DE RESSOURCES EN 2009
2
SALAIRES
• traitements, salaires, heures supplémentaires et indemnités de Sécurité sociale (maladie, maternité, paternité) • frais réels déductibles
€ € € €
€ €
€ €
3
INDEMNITÉS DE SÉCURITÉ SOCIALE NON IMPOSABLES (accident du travail, maladie professionnelle) € €
€ €
4
ALLOCATIONS DE CHÔMAGE
ET PRÉRETRAITES
5
REVENUS DES NON SALARIÉS (BIC - BNC - BA - MICRO BIC...)
• adhérent d’un centre de gestion agréé, ou “régime micro” ou autoentrepreneur • non adhérent d’un centre de gestion agréé • forfait non fixé : cochez la case
€ €
€ €
€ €
6
DÉFICITS DE L’ANNÉE 2009
• professionnels • fonciers
€ €
€ €
€ €
7
RETRAITES, PENSIONS ET RENTES IMPOSABLES (les Allocations supplémentaires vieillesse ou invalidité et l’Allocation de solidarité aux personnes âgées ne sont pas à déclarer)
€ € € € € € € €
€ € € € € € € €
€ € € € € € € €
8 PENSIONS ALIMENTAIRES REÇUES 9
AUTRES REVENUS
• revenus