Foncia
ANNEE UNIVERSITAIRE / ACADEMIC YEAR : 20….…… – 20….…… STAGIAIRE / INTERN
Partie à remplir par l’étudiant(e) et par l’enseignant correspondant du stage to be filled in by the student and the instructor supervising the internship :
Mme / Mlle / M. Nom, Prénom de l’étudiant(e) / Mr. / Ms (Student’s last and first name) : ........................................................................................................................................................................... Numéro étudiant / Student ID number : ........................................................................................................... Numéro(s) de téléphone / Telephone number(s) : ................................................................................................ E-mail (tout en majuscule / only capital letters) : ................................................................................................ Diplôme préparé / Degree prepared : ................................................................................................................ S’agit-il d’une Unité d’Enseignement « stage » / Is the internship part of a Program’s Unit? OUI / YES NON / NO
ENSEIGNANT CORRESPONDANT / INSTRUCTOR SUPERVISING THE INTERNSHIP : Mme / Mlle / M. Nom, Prénom de l’étudiant(e) / Mr. / Ms (Student’s last and first name) : ........................................................................................................................................................................... Thème du stage/Subject area : ............................................................................................................................ ...........................................................................................................................................................................